撰文/吳欣怡
昨晚老妹來電，說什麼台中朋友的老狗，又吐又拉血便，去某某動物醫院就醫。飼主和朋友網友臉友們，越討論越覺得該院怪怪的，想換一家看看。
「怪怪的？哪裡怪？」
「上次毛毛也是拉血送醫院啊，那時候醫生立刻就驗有沒有病毒，啊這間都沒有立刻驗就先住院打點滴 …」
她話還沒講完，我白眼已經翻到天邊。
「毛毛幾歲？」
「蛤 … 那時候 … 快一歲吧？」
「會造成拉血便的疾病，在小狗跟老狗的可能性完全不一樣。安排各種檢查的順序也就不一樣啊。」
「是喔 … 哈哈」
下班很累，心更累。好吧，今天就來跟大家聊聊什麼叫做鑑別診斷，什麼叫做對症治療。
很多疾病都可以造成類似，甚至相同的臨床表現，也就是病徵/症狀。從一大堆會引起相同病徵/症狀的疾病裡，找出真正的病因，這個過程就叫做鑑別診斷。
舉例來說，有一隻狗因為咳嗽就醫，會造成咳嗽的疾病/原因有非常非常多，包括喝水進食嗆到、氣管塌陷、支氣管炎、心絲蟲症、心臟病、腫瘤、病毒感染、細菌性肺炎、過敏、黴菌感染、肺高壓等，洋洋灑灑大概可以列出二三十項可能造成咳嗽的疾病。
獸醫師會根據這隻狗的年紀、品種、性別絕育與否、病程病徵變化、發病時間、生活環境史，地區流行病史，疫苗史，以及檢查結果，來推敲出真正致病的原因。那獸醫師怎麼知道這些資訊呢？就是要詢問飼主才會知道囉。
這就是為什麼獸醫師常常會問一大堆好像無關緊要的問題，這些問題到底有什麼重要性？以下舉幾個例子來幫助大家理解。
- 年紀：十五歲老狗罹患癌症的機率，遠比五個月小狗來的高。
- 品種：蘇格蘭摺耳貓容易罹患遺傳性軟骨發育不全症。柴犬的紅血球就是比其他品種來的小顆。大麥町犬可能有先天性耳聾。法國鬥牛犬則容易患有短吻症候群。
- 性別絕育：沒絕育的母狗可能會發生子宮蓄膿。沒絕育的公狗罹患圍肛腺腫瘤的機率比較高。
- 病徵病程變化：清晨吐黃水，有可能只是餓過頭。已經吐了三個月還越來越瘦，顯然不太像是小毛病。老狗這兩三年慢慢逐漸的越來越癡呆，可能是認知功能障礙。同樣是老狗，幾個月內癡呆急速惡化，腦部腫瘤的可能性就增加了。
- 發病時間：同樣都是三個月小狗昏昏沈沈。一隻是超過十二小時沒有餵食，那可能是餓太久造成血糖過低。另外一隻是吃飽後會昏昏沈沈，那先天性門脈分流症就會是其中一個可能的病因。
- 地區流行病史：在台灣，發燒的狗，會擔心有沒有罹患焦蟲症。反之，流行於非洲的布氏錐蟲症就不太可能。而從美國明尼蘇達州來的狗，萊姆病則需要列入考慮。
- 生活環境史：在外面遊蕩的流浪貓，罹患貓白血病/貓愛滋病的機會，遠比室內家貓來得高。
- 疫苗史：有施打過貓瘟疫苗的成貓，罹患貓瘟的機率會大幅降低。完全沒施打過疫苗的幼貓，上吐下瀉又發燒，那最可能的疾病之一就是貓瘟。
- 飲食：因為不當飲食，造成維生素 D 缺乏，而罹患佝僂症。也有因為牛磺酸不足，而罹患心肌病的案例。
飼主提供的特殊線索也很重要，舉例如下：
- 不吃一直吐的貓：昨天看到貓去咬了百合花 --> 可能百合中毒造成腎衰竭。
- 精神很差一直流口水的狗：早上阿公有用“牛壁逃”幫狗洗澡除跳蚤 --> 可能有機磷中毒。
- 貓食慾不好：已經四五天沒有在貓砂盆挖到大便 --> 可能嚴重便秘。
這樣詳細問診之後，獸醫師會再花幾分鐘做理學檢查，胸腔聽一聽、全身上下摸一摸、看看動物的眼睛嘴巴、走路的姿勢、測量一下體溫。然後獸醫師會想一下，在心中排序出可能的疾病，再開始建議飼主要做什麼進階的檢查，以及治療計畫。
就是這個幾秒鐘的「想一下」，涵蓋了獸醫師畢生累積的專業知識、經年累月的臨床經驗，和邏輯推理能力。臨床獸醫學教育就是這樣一次一次又一次的反覆訓練，讓鑑別診斷，變成獸醫師腦袋裡的反射性思考流程。
那幹嘛不把所有的檢查通通都做過一輪就好了呢？這樣就不會漏掉了啊，也不用什麼鑑別診斷，搞得那麼複雜吧。
首先，獸醫醫療沒有健保，就算錢不是問題，風險也會是個問題。許多在人相對簡單的檢查，在動物就是需要麻醉才能執行。比方說電腦斷層、消化道內視鏡、核磁共振、鼻腔鏡，一定是全身麻醉、上點滴的大陣仗。這些具有侵入性、危險性的檢查，閉著眼睛亂作一通，對動物健康絕對不是好事。
再說，各式各樣的檢查百百種，是不可能“做完”的。檢查也不是越多越好，而是根據初步的鑑別診斷之後，挑選有意義的項目來做。比方胸腔Ｘ光對於皮膚搔癢，就不是必要的檢查項目啊。
哇～那不就超複雜？每一隻動物都要這樣一步一步鑑別診斷嗎？一定要找出病因才能治療嗎？
答案是，理想上是這樣，但有時候不一定。
舉例來說，不明原因一直嘔吐，吐到已經嚴重脫水、虛弱不堪。這時候還要慢慢等檢查結果嗎？非得要找出原因才開始治療嗎？不是喔，此時要先穩定病患，趕緊給予點滴輸液，矯正會致命的嚴重脫水，一邊治療，一邊爭取時間，找出病因。
又或者，有些疾病在給予一些對症治療後，就會好轉痊癒，那到底該不該追根究底找出病因呢？
比方說，有隻小狗半夜偷吃ㄆㄨㄣ，隔天飼主起床就發現狗吐了兩三次。飼主完全不知道小狗有偷吃。ㄆㄨㄣ早就消化光了，獸醫師無論做什麼檢查都找不出那個病因（ㄆㄨㄣ）。這種情況下的腸胃炎急性嘔吐，通常是檢查不出來的，也就沒有治療「吃ㄆㄨㄣ」這個病因的特效藥。
可是如果不知道原因，那要怎麼治療呢？
在病因尚未明朗的時候，獸醫師可以依據動物的症狀先給予相對應的治療。比方嚴重腹瀉造成脫水，獸醫師會打點滴補充水分。會吐，可以考慮止吐藥物。體溫偏低，予以保溫。腸胃疼痛，斟酌適當的止痛藥物，來讓身體慢慢恢復，耐過這次的不適。
在這樣病因不明，或者無法移除病因的情況下，所給予的治療，就叫做「對症治療」（Symptomatic treatment），又稱為「支持療法」（Supportive care）。
鑑別診斷跟對症治療，沒有一定要哪個優先，端視情況而定。有時候症狀輕微的偶發事件，比方最近大便有點軟，那調整飲食後就好了。這樣還要堅持找出病因嗎？似乎意義就不那麼大了。
所以囉，獸醫師會根據動物狀況來決定需要做什麼檢查，或者優先要做什麼檢查，給予什麼樣的治療。如果有疑問，都可以跟你的獸醫師討論詢問喔。
千萬不要因為隔壁王太太家的球球吐兩天，吃個藥兩百五就好了。這次你家咪咪也是吐兩天，醫生做檢查花兩千五，藥費還要另外算，就貿然斷定這家獸醫很爛，都騙你錢喔！
騙錢黑心的獸醫不能說沒有啦，但真的都是誤會比較多啊 …
